Registrasi Vaksin – Rumah Sakit TEBET

DAFTARKAN VAKSIN COVID 19

untuk

informasi WA: 085770146605

Jl. Let Jend MT Haryono Kav 13 Jakarta Selatan

Rumah Sakit TEBET

LANSIA

Pendaftaran Vaksin Covid 19

Pendaftaran Vaksin

Step 1 of 4 - Informasi Umum

Unit Rumah Sakit*
Kategori Program Vaksin*
Jenis Vaksin*
Jadwal Pemeriksaan

Nama Lengkap*
First
Jenis Kelamin*
Tangggal Lahir*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
No. Handphone*
NIK*
Email
Alamat*
Kota*
Upload KTP atau Identitas lainnya*

Komorbid / Penyakit Yang Pernah Dialami
Diabetes*
Penyakit Jantung*
Hipertensi*
Keganasan*
Imunodefisiensi*
Penyakit Paru Kronik*
Penyakit Ginjal*
Liver*
Kronik Neuologi Neuro MuskularLiver*

Penyakit Penyerta Lainnya*
Apakah pernah terkonfirmasi Covid-19 sebelumnya ?*
Apakah satu keluarga ada yang penah tekonfirmasi positif Covid-19 ?*
Pernahkah melakukan pemeriksaan rapid antigen/antibodi atau PCR dalam waktu dekat?*
DISCLAIMER